按照《关于2020年脱贫攻坚工作意见》（信发〔2020〕7号）精神，在县委县政府的正确领导和县扶贫部门的悉心指导下，信丰县医疗保障认真贯彻落实省市县关于脱贫攻坚的决策部署，围绕“基本医疗有保障”，强化责任担当、严抓政策落实、优化工作机制，保障全县城乡贫困人口住院报销比例稳定在90%的适度水平，提升全县城乡贫困群众的医疗保障水平，常态化统筹推进疫情防控和脱贫攻坚工作，有效衔接乡村振兴工作，高质量打赢医疗保障脱贫攻坚任务。

一、主要做法和成效

（一）“六措齐进”，医疗保障待遇有质量

一是聚焦脱贫攻坚硬任务，贫困人口保障到位。贫困人口“尽参保”，全县49812人贫困人口实现基本医疗保险、大病保险、疾病医疗补充保险、医疗求助参保覆盖率达100%。边缘保障“再强化”，与县扶贫办协同对全县边缘户进行动态监测，分类管理，重点对患大病的边缘户进行医疗费用线上核实。住院保障“严落实”，截止10月，全县贫困人口就医经健康扶贫“四道医疗保障线”“一卡通”结算12924人（19768人次），住院医疗总费用9969.84万元，累计报销金额9010.69万元，全县城乡贫困人口住院平均报销比例90.38%。

二是简化抗癌特药审核备案程序，患者拿药更便利。取消特药审批盖章权限，简化审核确认流程，将部分特药使用报销权限下放至县人民医院，取消患者后续用药由首诊责任医生开具处方限制，扩大特药备案使用网上办理渠道。截止10月，全县特药刷卡总费用1104.96万元，医保报销824.03万元，其中下放至具有诊疗条件的县域内最高级别的县级综合医院（我县为县人民医院）的伊马替尼等17种特药，刷卡205人次，刷卡总费用111.31万元，医保报销83.8万元。

三是实施普通门诊统筹新政策，提升门诊保障水平。自2020年1月1日起完善了普通门诊统筹政策。医保门诊特殊慢性病报销比例由60%提高至70%；增加了X光片检查等7种门诊特殊检查费用报销50%，年度封顶600元；增加了日间手术费用执行住院报销比例政策；新增了类风性湿关节炎等6个门诊特殊慢性病种。全县263家医保定点医疗机构（包括228家村卫生计生服务室）全面开展了城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作。截至目前，贫困人口累计享受门诊待遇43974人次（含慢性病特殊门诊），住院待遇7542人次；发生门诊政策范围内费用827.95万元，门诊统筹报销（含大病保险、医疗救助）665.65万元。

四是持续“打击欺诈骗保”，严守基金安全。开展打击欺诈骗保宣传活动，进一步加大对医保政策、打击欺诈骗保、有奖举报等全领域全覆盖宣传。充分利用医保智能审核监控系统，做到“周提醒、月整改、季通报”。 2020年1-10月，处理违规“两定机构”涉及金额127.01万元，其中追回基金本金及违约金116.42万元，行政处罚罚款255.51万元。

五是抓好疫情防控，严格落实“两个确保”。对各定点医院增加预付资金，减轻医院垫付压力，对收治患者发生的医疗费用单列预算，不纳入该院总额预算控制指标，确保及时与医疗机构结算，保证救治工作顺利进行。疫情期间临时将涉及新冠肺炎救治的诊疗项目及药品纳入医保报销范围，有力支持医疗机构对患者进行及时救治。落实阶段性减征政策，2020年3至5月，全县企业缴纳的职工医保单位缴费部分全部实行减半征收，助力企业复工复产和稳定发展。

六是开展乡村振兴调研，促进有效衔接。听取民声“接地气”。局党组下到村组，与村干部、村小组长、老党员、卫生院院长、村医等不同角色人员进行面对面座谈，广泛听取基层声音，并形成了《浅论医疗保障如何助力乡村振兴战略》调研报告。巩固成果“防断崖”。为防止医疗保障“断崖式”变化，探索引入商业保险等多层次的医疗保障体系，既减轻医保基金压力，又提高群众报账比例，优化医疗救助机制，特别是在起付线、封顶线以及享受人群方面给予更加合理稳妥的新措施新政策。

（二）深化改革引领，重点工作有成效

一是积极配合医保市级统筹改革工作。根据《赣州市医疗保障市级统筹改革实施方案》（赣市办字〔2020〕18号）精神，按照市委市政府和县委县政府的部署，守好“医疗保障”责任田，配合推进改革工作。按照“统一政策”的要求，在市医疗保障局的部署下，开展了我县医疗保障政策梳理工作，将市级统筹范围外的政策规范整合到市级统筹后全市统一的相关政策中。开展了医疗保障市级统筹基金、资产经费自查工作。配合完成了市审计局、市财政局、市医疗保障局赴我县医疗保障资金审计确认工作。

二是落实药品集采，大大减轻患者负担。按照上级有关部署，督促县内公立医疗机构按时完成约定采购量。药品价格和药费支出大幅下降，截至2020年10月，第一批25种药品，减少药费支出6485.80万元，其中医保基金节约支出6100.00元，患者减少药费4540.06万元。第二批35种药品，预计医保基金可节约4000万元，患者可减少支出3220万元。

三是推进医保支付方式改革。持续深化改革，加强全县贫困人口医疗保障基金管理，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，提高基金使用效率。认真落实医药服务价格、药品、医用耗材、医保改革等政策，加大对全县各定点医药机构的管理，确保各项政策落地。

二、 工作特色与亮点

（一） 强化责任，完善制度稳推进

　　为确保工作落实到位，提高工作效率，保障优质服务，避免工作失误，杜绝办事拖拉、推诿扯皮或工作不作为问题，保障各项工作任务高效完成，我局于7月30日印发了《关于建立责任清单和责任倒查制度的实施方案》，对医保扶贫工作提前谋划，规定每周一对照上级扶贫工作要求，列出本周工作清单，明确责任人和完成期限，每周五对本周工作进展情况进行统计和通报，对工作推进过程严加督促，对工作不力造成不良后果，影响扶贫工作质效的，执行责任倒查。确保工作按时完成，目标如期实现。

　　（二）创新模式，深化改革提质效

一是异地就医方面，为规范全县城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保对象转诊转院、急诊及异地就医管理工作，合理引导参保对象就医，保障参保对象能及时享受相关医疗待遇，信丰县医疗保障局出台了《关于进一步优化基本医疗保险参保对象县外就诊待遇申报程序的通知》信医保字【2020】29号，参保对象未在就诊医院即时刷卡结算的，其携带报账所需资料前往户籍所在乡（镇）卫生院申报即可，切实做到“群众少跑腿，信息多跑腿”。二是医保受理方面，为使群众方便、省时前往乡（镇）医保所完成医保报账、政策咨询等业务，局主要领导多次下到基层调研乡镇医保所工作人员、待遇保障、环境设施等情况，并于5月15日，组织全县定点医疗机构医保负责人以及各乡（镇）医保经办人员开展健康保障扶贫“大排查、大清零、大比武”业务培训。三是医疗救助方面，为提升贫困人口医疗报账工作质效，医保局主动与县扶贫办联系沟通，联合出台了《提升贫困户就医救治费用报销工作质效的实施方案》。四是认真倾听民意，切实关心民声，主动作为，持续深化改革，今年来，先后破题开启了贫困人口异地就医报账新模式和特殊群体医疗救助快捷模式，优抚对象只需直接在医疗机构办理即可。

三、下一步工作打算

（一）勇破难题，助力乡村振兴。一是认真落实药品集采政策，强化部门职能作用，积极配合省级推进药品耗材招采制度、治理高值医用耗材、医疗服务价格改革。结合全县实际，在优化药品目录、新增诊疗技术方面多提合理化建议。二是积极推进支付方式改革。推行按病种为主的总额预算控制下的复合型付费方式，积极探索推进DRGs付费试点，激发医疗机构主动控费意识，有效控制医保基金风险，助力乡村振兴的有益探索。

（二）严管基金，守护百姓“救命钱”。加强系统行风建设，进一步简化优化经办流程，积极推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算服务。不断强化贫困人口就医管理力度，对定点医疗机构存在的过度检查、过度治疗、小病大治、挂床住院等情况，采取下发反馈意见、追回医保资金、解除服务协议等措施，倒逼定点医疗机构提供优质、高效的医疗服务，提高医疗服务质量，最大程度减轻贫困人口经济负担、疾病痛苦，切实把医保扶贫政策做好、做实、做细。

                                   2020年11月24日