为进一步规范定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点医药机构）医疗服务行为，保障医保基金安全运行，维护参保人员基本医疗权利，制定了信丰县定点医药机构稽核检查计划。

一、稽核检查范围

1.日常稽核。实现定点医药机构全覆盖目标。

2.专项稽核。确定稽核检查对象和稽核内容后，根据市局制定的具体工作方案要求开展稽核。

二、稽核检查流程

根据近年来稽核检查发现问题，运用智能审核系统进行大数据分析，重点对定点医药机构执行基本医疗保险政策和履行定点服务协议情况开展稽核检查，及时发现和纠正两定机构各种违规行为。

(一）工作安排

1.每月对医保智能审核系统提取的疑似违规数据进行逐项核实、反馈并形成结果运用；

2.1-3月，对上年度遗留问题进行清零，必要时进行整改回头看；

3.3-4月，进行县定点医药机构2020年度考评工作；

4.4-9月，开展一次打击欺诈骗保联合检查，每季度实现至少一次的网格化巡查工作。

5.9-12月，结合省市有关要求，制定基金监管秋冬攻坚方案，开展专项检查工作

5.完成上级部门交办以及举报线索等的其他稽核工作。

（二）稽核内容

1.定点医疗机构：挂床住院，诱导佳院，低标准入院，康构医疗服务，伪造医疗文书票据，超医保限定支付范围，超标准收费，重复收费，申换项日收费，不合理诊疗，过度医疗，冒名顶替住院，中药饮片大处方，代刷社保卡（医保卡）及其他违法违规行为。

(1）查挂床住院：根据医院住院记录清点在院病人，对

不在院的惠者要记录姓名、电话、身份证号、住院时间等信息。

(2）查辅助检查项目：查阅收费记录、病历、检验科室、影像科室的记录，核查检验、影像的设备，特别注意检验、影像项目高套收费问题。

（3）查违规收费：根据医疗收费文件规定核对医院收费项目，特别注意分解收费、超标准收费、重复收费、串换项目收费问题。

（4）查康复性、辅助性治疗项目：对高频次出现针交、

理疗等服务项目，查阅医师考勤、服务登记、辅料使用等情况;向惠者核实了解康复项目如穴位组数、频次；要求医护人员提供康复、理疗项目的计数单。

(5）查伪造医疗文书：从入院诊断、检查结果和治疗、用药等方面核对，查是否有小病篡改成重症，以达收治入院情况。

(6）查门诊慢性病大处方：核查医保系统门诊慢性病医疗费用前列的人员使用情况。

(7）查串换药品：查阅消费清单、收费清单、处方等，

对诊断、用药雷同，且高频次出现的，要结合进、销、存据进行清查。

(8）查外伤患者未审批情况：对外伤患者等可能存在第

三责任人或工伤的，查是否有医保部门审核的外伤审批表；查生育行为是否规范报销：对医院住院人员中有生育行为的，查是否按生育标准报销且相关证件是否齐全。

(9）查盗刷医保卡：对卡在人不在的情况要全部登记，追湖三个月内消费记录并与参保人核实，对参保人不能准确描述消费情况的，同属一个家庭的多名参保人同时消费的要深入追查。

（10）查公立医疗机构：结合医院 HIS 系统查药品、耗材是否零加成，是否按照带量采购单价结算，DIP 执行情况（是否存在高套现象）。

2.定点零售药店：串换项目，代刷医保卡，摆放日化品，信息系统不齐备，进销存管理混乱及其他违法违规行为。

(1）查串换项目：抽调医保系统消费金额前列的药品与

药店实际销售数据比对，药店进销存系统与实际库存是否相符。

(2）查摆放和销售化妆品、生活用品情况：对摆放有化妆品、生活用品的药店查网进货和销售记录。查有无将目录外物品串换成目录内药品进行医保刷卡结算。

三、结果运用

对违反《赣州市医疗保障定点医药机构协议》的定点医疗机构，应严格依照协议规定处理，并纳入次年开展的医药机构年度服务协议质量考评。涉嫌欺诈骗保等违法行为，应按照《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医药机构医疗保障定点管理暂行办法》等提请同级医疗保障行政部门处理，并纳入赣州市医疗保障信用体系管理。

四、工作要求

1.严格执行中央八项规定及其《实施细则》 精神，依法依规办事，不得因稽核检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。

2.高度重视，压实责任，提前做好数据饰查分析，按时保质完成稽核检查任务。

3.针对监管对象不同性质的违规违法行为，严格按照规定和定点协议充分运用约谈、暂停或终止医保服务等处罚措施，规范管理“两定”机构行为。