2022年以来，赣州市医疗保障局信丰分局始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，根据中共中央、国务院《法治政府建设实施纲要（2021-2025年）》要求及中共中央办公厅、国务院办公厅印发《法治政府建设与责任落实督查工作规定》第二十三、二十四条之规定，全面落实中央、省、市、县法治政府建设决策部署。坚持依法治县、依法执政、依法行政共同推进，全面提升法治政府建设质量。现将我单位2022年法治政府建设情况报告如下。
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）依法全面履行职能
一是基金筹集保障有力有度。2022年我县基本医疗保险参保人数706673人，参保覆盖率达到95%。基金总收入82223.53万元，其中职工基本医疗保险基金收入21057.2万元，城乡居民基本医疗保险基金收入61166.33万元，医疗救助基金收入2534万元；基金总支出63726.05万元，其中职工基本医疗保险基金支出11549.75万元，城乡居民基本医疗保险基金支出52176.3万元，医疗救助基金支出3114.15万元，有力夯实医疗救助托底保障，兜住兜牢民生保障底线。全年基本医疗保险累计结余69840万元，基金结余总量适中，收支总体平衡，基金保障能力稳健可持续，为全县群众构筑更加稳固的医疗保障防护网。
二是医保便民行动有声有色。围绕服务便民利民，组建工作专班，开展端午、夏季“攻坚行动”，推动医保电子凭证激活使用纳入年底各乡镇高质量发展考评体系。守正创新，在全市率先推进县乡村医保业务经办一体化及“帮代办”服务；20个医保高频事项经办权限下放至乡镇，巩固拓展医保经办服务改革及“强乡补村”成果。实行“综合柜员制”。申办材料、时限分别精简20%、10%。探索建立覆盖乡镇、行政村、23个定点医疗机构、24个邮储银行网点、行政村的全程立体化医保服务网络。建立邮储银行网点、卫生院医保经办窗口达100%。2022年，医保经办大厅累计办理61080件，乡镇窗口办理42855件，线上办件率达46%，医保电子凭证激活率81.1%，定点医药机构介入使用医保电子凭证刷卡率达100%，整体激活率全市排名第一，一次办结率稳步提高。
（二）深化体制机制改革
一是医保重点改革有形有效。以国家试点为契机，大力推进DIP医保支付方式改革，推动医院内部运营机制改革，建立包含7388种病种分值的分值库，诊疗服务行为进一步规范。深化推进医疗服务价格改革，提增数据质量数量，完善病种库，举办价格改革培训会，全县35家含住院业务的定点医疗机构已全部通过接口上传数据，并统一纳入了区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点范围；加强救助对象数据动态共享，统筹推进重特大疾病医疗保险和救助制度改革工作，按照保基本、保临床的原则，持续推动“招采”制度改革，常态化制度化开展药品集中带量采购，做到应采尽采。
二是医保综合改革有为有位。紧扣推动医疗保障事业高质量发展主题不放松，以开展全省医疗保障综合改革先行示范县试点工作为抓手，以“一流标准、一流服务、一流效能”为标杆，打造县乡村三级经办一体化高频运转平台，提升“医保+互联网”工作质效，做优经办服务水平，打造“暖心”医保；扎实推进网格化、信用化管理，做实基金监管，打造人民“放心”医保；积极探索建立星级评定、人员信用计分制度，加强定点医疗机构管理，打造“有为”医保。信丰分局作为全省两个县级医保局代表之一，在全省医保工作会上作了经验交流发言；信丰县乡村医保经办一体化成功经验获省电视台报道、省局推广；电子医保凭证激活率领跑全市。
（三）严格落实行政执法制度
一是重大事项严审严核。成立法制审核工作小组，制定重大执法决定法制审核目录清单。按照赣州市医疗保障局重大执法决定法制审核工作制度及医保相关法律法规要求，制定我单位重大执法决定法制审核目录清单，将涉及重大公共利益，可能造成重大社会影响，可能引发社会风险、直接关系行政相对人或者造成第三人重大权益损失，经过听证程序作出行政执法决定，案件情况疑难复杂涉及多个法律关系的行政执法活动等情形，纳入法制审核范围，明确重大案件经法制审核小组集体审议后作出相关决定。同时落实执法监督主体责任和属地责任。
二是专项检查联强联动。以大额医保资金使用核查为突破口，打击涉嫌“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。6月13日，联合县卫健委召开医保基金网格化监管会议，14日至17日，两家单位成立由六个小组组成的专项检查组，分别对全县各定点医疗机构进行全覆盖检查，针对检查发现的问题，在核实后对问题卫生院做出相应行政处罚，涉及犯罪的依法移送司法机关进行查处；联合县公安局、县卫健委开展信丰县“打击欺诈骗保专项整治行动”；联合县市场监督管理局开展“定点零售药店专项检查工作”。
三是监管体系紧查紧处。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》基础上，建立了“医保基金‘网格化’监管制度、定点医院星级评定制度、定点药店管理制度、定点医药机构医保服务人员信用记分制度”，制定出台了《信丰县医疗保障定点医疗机构信用评定与管理暂行办法》，全县37家定点医疗机构全部纳入信用管理；对医药机构实施全覆盖监管，利用“双随机、一公开”行政执法监督平台，采取多样化的监管形式，切实增加执法的公开化、透明化，加大依法监管处罚力度；开展打击欺诈骗保专项治理百日攻坚行动，研究制定了《信丰县2022年打击欺诈骗保专项治理“百日攻坚”行动方案》，通过优化三个小组，详尽分析数据，仔细查看病房，对不合理收费、串换项目（药品）、不规范诊疗、虚构服务和其他违法违规问题，以零容忍的高压态势严厉打击，让欺诈骗保无处可遁。截止2022年12月，两定机构检查已实行全覆盖，被检定点医药机构处理率达100%，共查实违规使用医保基金373万元，追回违规使用医保基金373万元，监管成效显著。
（四）强化对权力的制约和监督
一是法治宣传到乡到村。《医疗保障基金使用监督管理条例》及《裁量细则》出台以来，我局开展了系列宣传活动，包括相关法律法规和政策措施宣讲2场次，专题培训3次、到乡镇村宣传指导37次，并发放宣传海报、举报有奖、宣传标语等1万多份，基金安全开放日1次，放心医保信用承诺活动1次，全覆盖信用约谈1次。营造了浓厚的法治医保宣传氛围。并开展以案释法活动。曝光执法案例10例，其中以视频形式曝光1例，制作“普法短特色视频”1个，以案释法讲座4次，用身边人、身边事警示参保人、两定机构人员及经办机构工作人员。
二是制度执行依法依规。积极落实法律顾问制度，聘请具备资质、符合标准的法律顾问一名，参与单位重大决策咨询的把关、普法培训教育、规范性文件合法性审查、合同审查、信访及矛盾纠纷调解、行政诉讼等涉法事务中发挥积极作用。依《信息公开条例》主动公开信息，在市局网站、分局微信公众、双随机、一公开系统及信丰县政府官网等媒体公布医保法律法规及医保执法工作典型案例，及时更新工作动态信息，自觉主动接受社会监督及人大政协的监督。截止12月，主动曝光案例10例，其中以视频形式曝光1例，向市医保局报送典型案例4例。
二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况
（一）深入学习贯彻习近平法治思想及党的二十大精神
我单位积极参加市医保局党组组织的习近平法治思想法治理论学习，组织单位全体职工学习全面依法治县新理念新思想新战略，用法治理论武装头脑，用法治思维指引工作，提升对依法治县的认识。
（二）稳步推进法治政府建设工作
对照《信丰县法治政府建设实施（2021-2025年）》（信发[2022］10号）和《关于转发<江西省法治政府建设示范创建活动实施方案>等二个文件的通知》（信法府建办字[2022］9号）文件要求，在局党组研究后，制定《赣州市医疗保障局信丰分局2022年度法治政府建设工作计划》，部署年度法治政府建设任务，推动全局法治政府建设工作有序开展。
（三）营造浓厚学法氛围
局党组每年法治理论专题学习2次。并将学法内容纳入年度党组理论学习中心组学习计划，并由党建办组织实施；结合医保工作实际，明确每季度至少开展1次医保业务相关法律法规学习，目前已组织开展4次全局学法用法大讲堂活动。今年以来，信丰分局已组织11次中心组学习，举办8期“双提升、双过硬”学习班。此外，还组织党员干部职工走出县门，到先进、发达地区特别是大湾区学习先进理念和成功经验，并邀请党校及党史讲师给医保系统干部职工讲授形势教育课和廉政党课。今年党组书记也给全局党员干部上了《坚定不移做好新时代意识形态工作》、《新党章新时代新思想》及》《明灯照亮赣南苏区振兴发展》三节党课。
三、推进法治政府建设存在的不足和原因
2022年信丰分局各项工作取得了明显成效，但也存在一些困难和不足：一是“一网通办”“全程网办”“跨省通办”等信息化服务水平仍有待加强。省信息系统上线后，市县均无权调阅系统内详细数据，无法实时监测、进行大数据比对，难以及时核查处理和整改；二是智能监管未覆盖定点卫生室及定点零售药房，且大部分下发数据规则及有关信息不够完善。由于省外异地就医数据回访较慢，且市内的外县医疗救助拨款渠道暂不明确，对异地就医尤其是省外异地就医结算和基金管理带来一定困难。
四、2023年推进法治政府建设工作计划
日月开新元，万象起新篇。新的一年，信丰分局将紧扣学习宣传贯彻党的二十大精神这条主线，不断深化医疗保障制度改革，攻坚克难、创新突破，推动信丰医保继续在全市乃至全省医保系统站前列、争一流。
一是在打造医保铁军上下功夫。持续深入打造“让党放心让人民满意”的模范机关，推动“勤廉单位”建设，压实全面从严治党主体责任，牢牢掌握意识形态领导权和主动权，着力锻造一支忠诚干净担当的信丰医保铁军。
二是在推进试点示范上下功夫。持续巩固拓展全省医保综合改革先行示范县试点工作，深化医疗服务价格改革试点，纵深推进DIP示范点改革，扎实推进医疗保险重大疾病救助制度和门诊统筹共济制度，提高医疗资源整体利用效率与效益。
三是在创新基金监管上下功夫。充分发挥智能审核、大数据分析作用，充分运用智能监控、大数据模板，疏通基金监督渠道，强化内外联动监管，变事后监管为事前事中监管、依托个体举报监督为社会全面监督、上门监督为信息化智能化监督。
四是在优化医保服务上下功夫。加速医保代办点扩面宣传，推动县乡村医保经办一体化和帮代办更有质感。持续推进“全程网办”“多地联办”等“放管服”改革，拓展医保在线支付应用场景，建设“数字医保”“暖心医保”；打通异地就医痛点堵点。“清、减、压”医保负面清单持续发力，实现医保赋能释放新活力，不断提高医保业务经办水平，努力打造一支人民群众满意的医保队伍。
赣州市医疗保障局信丰分局
2023年2月16日
