2023年上半年，信丰分局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，锚定“强服务、防风险、树形象、立新风”目标，不断强化“服务、创新、安全”工作理念，大力倡导勤学、实干、担当、团结、清正之风，在县委县政府的坚强领导和市局的精心指导下，不断完善工作措施，瞄准任务目标，奋力争先创优，工作总体取得较好成效。短视频《异地就医奇遇记》获全国优秀并全国展播，《信丰县人民医院违法使用医保基金案》入选全省典型示范案卷，推出的“视频办”“经办一体化”为全省、全市首创，电子医保卡激活率排名全市第一，全市医疗保障基金监管综合评价排名前列，荣获市局全面从严治党知识竞赛三等奖。
一、上半年工作总结
（一）锚定“基准点”，弘扬务实作风。事业成败，关键在人，将干部能力作风作为推动全局事业发展的不竭动力。大力倡导和努力形成“勤学、实干、担当、团结、清正”之风，大兴调查研究，出台书香医保活动实施方案，加快推进书香医保建设。开展“每月一讲”活动，按照“干什么学什么、缺什么补什么”原则组织培训。开展“反‘六不’、转作风、提质效”专项整治活动，建立红榜黑榜制度。对给予表彰表扬、获得先进、取得阶段性成绩的干部张贴红榜通报，对出现作风问题、工作排名倒数、发生工作差错的干部张贴黑榜通报。
（二）锚定“支撑点”，勇于示范引领。“经办一体化”机制全省领跑，今年年初推出3.0版，着力打造“家门口的医保”“指尖上的医保”。在全省率先推出可视化、可交流的“视频办”业务，范围涵盖城乡居民参保登记等11项业务。依托信丰商会在广州、东莞和深圳三地分别设立信丰医保服务代办窗口，将经办服务延伸到大湾区。全力打造县内12个基层医保服务示范点，不断扩大“15分钟医保服务圈”，提升基层医保服务质量。将外报事项经办优化调整为向县医保部门申报、审核“一体办理”，同时采购专业电子扫描仪协助系统录入档案，办理时限从30个工作日缩短为10个工作日。
（三）锚定“基本点”，落实惠民政策。完成各批次国家药品集中采购任务，对24家定点医疗机构国家集采药品医保资金结余留用工作开展考核，对26家定点医疗机构药品网上采购数据情况开展专项检查。建立健全会商机制，定期与有关医药机构、企业、保险机构开展会商，共同研究工作、协调解决问题，优化保障医保服务。拨付零星报销295.12万元，拨付各类医疗救助资金累计567.85万元。全力做好医保电子凭证激活应用、居民医保扩面征缴工作，全县城乡居民基本医保参保率达95%以上，我县电子凭证激活率和应用率均位列全市前列。稳步推行智慧医保“村村通”项目，5月初实现全县249个智慧医保“村村通”村医系统结算网点100%覆盖，结算18210笔，结算金额达到100余万元。
（四）锚定“着力点”，守护基金安全。保持基金严管态势，全面落实基金监管网格化管理要求。采取分管领导带队、全体干部职工挂点联系的方式，开展基金监管网格化大比拼，分组分区域多批次下乡进村开展基金监管督查活动。在全县开展4月基金监管集中宣传月“春雷行动”，采取召开全县定点零售药店基金监管集中约谈暨政策培训会、开展“医保基金安全开放日”等形式多样的活动，扩大宣传范围、提升宣传实效，持续加大典型案例公开曝光力度。对辖区内所有定点医药机构医保政策执行情况进行全覆盖式现场检查，上半年，追回医保基金及处罚金额合计92.86万元，曝光35家定点医药机构。其中，25家定点医疗机构通过自查自纠主动退回违规使用医保基金4.23万元；20家定点医药机构按照医保协议追回医保基金及扣除违约金50.83万元；13家定点医疗机构接受行政处罚，退回医保基金及处罚41.53万元。
（五）锚定“结合点”，有力兜底保障。多渠道大力宣传调整的现行健康脱贫综合医疗保障政策，积极落实监测人口等特殊困难群体分类资助参保，建立防返贫监测数据共享机制，加强与相关部门的沟通，每月定时筛选比对出疑似未参保人员名单，以函件形式将名单推送至各相关部门、乡镇，收集参保佐证进行销号，确保8类低收入口及脱贫人口动态参保管理精准到人。我县脱贫户42817人，三类监测对象3272人，2023年基本医疗保险参保率达100%。
二、存在的主要问题
在取得成绩的同时，也需要清醒认识到，医保发展不平衡不充分问题仍然突出：
一是乡村医保经办存在薄弱环节。基层经办点功能有限、乡镇常住人口不多、群众存在医保办理惯性依赖，部分基层服务点处于“空心”状态。乡镇医保业务经办人员往往身兼数职，流动性大，队伍不够稳定，。“村村通”项目的推进需要依靠村医，而村医由卫健系统担负收入，项目推进抓手不牢。
二是医保电子凭证激活应用仍有瓶颈。外出务工人员、老年人及留守儿童群体占未激活人员比例达88.99%，而老人小孩没有智能手机、医院药店不能刷脸支付，医保移动支付需要使用特定的APP或工具进行支付，县内医院推广使用积极性不高，激活率结算率难以提升。
三是基金运行压力增大，专业监管力量不足。医疗救助资金来源单一，主要依靠各级财政补助，随着救助政策调整、起付线下调，收入后劲不足与支出大幅增加“两相叠加”，2021年赤字552.9万元，2022年赤字343.67万元，基金平稳运行压力增加。各科室普遍人手不足，人员结构不合理，医疗专业人员紧缺，稽核执法人员不足，信丰有定点机构数为206家，定点村卫生室249家，专职稽核人员却只有3人。
三、下半年工作打算
下半年工作总体思路是结合贯彻落实党的二十大精神，以及中央和省、市、县重大决策部署，突出“作示范、勇争先”目标定位，加强党建引领，立足医保工作实际，围绕群众“急难愁盼”问题，不断提出解决问题的新理念、新思路、新办法，做到把公家的事当成自家的事来干、把群众的事当成自己的事来办，切实增强群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
（一）党建融合业务，深化党建引领。全面提升医保服务效能，将全面从严治党与业务工作深度融合，推动医疗保障系统党风廉政建设落实落细。党风廉政建设工作与业务工作同研究、同部署、同落实。推动大兴调查研究之风和“反‘六不’、转作风、提质效”专项整治活动落地见效。
（二）完善政策措施，提升服务效能。以开展省级医疗保障服务基层示范点创建工作为契机，进一步提升乡村级医保经办服务能力，推动医保经办服务下沉，在一些人口较多、离镇医保经办点较远的地方设置几家便民服务点，以点带面，加强和重点打造好这些基层便民服务点。组织跟班学习、到乡镇现场学习等多种形式的业务培训，加强基层经办人员的业务素养。
（三）丰富监管手段，维护基金安全。继续开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理，实行全覆盖式检查，加大医保基金的专项监督检查和日常监督，加强对定点医疗机构临床诊疗行为规范的引导，加大对定点医疗机构行政管理与处罚力度，强化事前、事中监管。
（四）及时增员补缺，提升人员素能。按照单位实有编制数，提早谋划，选招紧缺专业人员及时补充工作人员。对新进人员进行相关专业进行培训，尽快提高工作能力。补充人员尽量做到专业对口，采取遴选的方式进行。遴选人员已参加工作多年，有一定工作经验和政治觉悟，招之即来，来之能用。
（五）做好巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接，助力乡村振兴。继续协助乡村振兴、民政等部门做好农村低收入人口的主动发现，加强因病返贫致贫风险预警，补齐因病返贫致贫监测的盲点。落实监测人口等困难群体分类资助参保全覆盖，基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障，夯实医疗救助托底保障。
