2023年，赣州市医疗保障局信丰分局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，紧紧围绕省、市医保决策部署，锚定“强服务、防风险、树形象、立新风”目标，不断强化“服务、创新、规范、安全”四大理念，大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”五种作风，各项工作取得新进展、新成效。

一、2023年工作开展情况

2023年我县基金总收入82405.12万元、总支出67437.89万元，基本医疗保险累计结余91477.62万元，基金收支基本平衡。

（一）以服务为宗旨，强力保障民生。一是服务靠前疏浚“中梗阻”。定期与有关医药机构、企业、保险机构开展会商，组织召开3轮会商会议，做到两定机构全覆盖。面向全社会开展金点子征集活动，集思广益，为优化保障医保服务，短视频《异地就医奇遇记》获评全国优秀作品。二是服务下沉延伸触角。推出县乡村医保业务经办一体化3.0版，打造12个基层医保服务示范点，实现智慧医保“村村通”村医系统结算网点249家全覆盖，结算笔数11.25万笔，医疗费总额687.88万余元，打造“家门口的医保局”。三是推动医疗保障覆盖全民。2023年全县基本医疗保险参保人数669645人，参保覆盖率99.3%，电子凭证激活率和应用率分别达87.34%和47.07%，拨付零星报销756.23万元，拨付各类医疗救助资金累计2970.6万元，有力保障民生。

（二）以创新为驱动，推进经办改革。一是“面对面”提升惠民温度，在全省率先推出可视化、可交流的“视频办”业务，19项业务全程线上办理，实现办事“零跑腿”，解决了一批堵点难点问题。“视频办”做法在全省经办服务工作会议上作交流发言，《智慧创新“视频办” 联通为民新渠道》案例在全省乡村智慧医保优秀创新案例评选决赛中获三等奖。二是“实打实”提升为民速度。将手工（零星）报销经办由各定点医疗机构办理、县医保部门审核的“两步走”，优化调整为向县医保部门申报、审核“一体办理”，缩短业务办理时限，提升工作质效。三是“点对点”拓宽便民广度。依托信丰商会在广州、东莞和深圳三地设立信丰医保服务代办窗口，将经办服务延伸到大湾区，极大地方便在大湾区就业的16万信丰籍人员，信丰县获评全国医疗保障经办系统“为民办实事”典型案例网络投票50强。

（三）以防风险为导向，发挥基金作用。一是重拳出击打击欺诈骗保。开展基金监管集中宣传月“春雷行动”“医保基金安全开放日”活动，营造良好社会氛围，《用好医生这支笔》获全国三等奖、全省一等奖，信丰一例行政案件被评为全省医疗保障领域行政执法典型示范案卷。218家医药机构现场检查全覆盖，追回医保基金及处罚金额达474.28万元，有力保障基金安全。二是严把考核规范资金使用。对24家定点医疗机构国家集采药品医保资金结余留用工作开展考核，对26家定点医疗机构药品网上采购数据情况开展专项检查，发挥考核“指挥棒”作用，严防资金滥用风险，保障群众权益。三是部门联动防致贫返贫。推送因病返贫致贫监测数据2955条，其中714人被认定为困难人口，全县脱贫户42543人、三类监测对象7685人，通过监测数据排查核实为3人办理倾斜救助，守牢因病致贫返贫底线。

（四）以主题教育为抓手，夯实党建根基。一是夯实“思想之基”。开展党组中心组专题学习18次，“每月一讲”活动9次，工作专题研讨座谈会4次，围绕“干成什么样、问题怎么办、工作怎么干”等方面，谈收获、摆问题、讲打算，激荡发展活力。二是激扬“奋进之桨”。每季度开展至少一次团建活动，创造性开展知识竞赛、业务大比拼、岗位大练兵等活动，以赛促学、以学促干，获市局全面从严治党知识竞赛三等奖。三是筑牢“勤廉之底”。常态化开展党风廉政教育、警示教育，组织领导干部政治家访，践行“五种风气”，开展“反‘六不’、转作风、提质效”专项整治活动，召开作风建设专题分析会，建立红榜黑榜制度，激浊扬清、弘扬正气。

二、存在问题困难

一是赤字不容乐观。随着救助政策调整、起付线下调，医疗救助收入后劲不足与支出大幅增加“并存”。尽管采取积极措施，2023年当年赤字低于2022年，但赤字压力依然存在，对基金平稳运行造成压力。

二是重复参保多发。医保信息系统尚未全国统一，本地在省外参保信息查询困难，在外务工和大学生群体重复参保、两边都没参保现象时有发生，给居民医保的参保和征缴带来困难。

三是DIP改革存在难点。医院内部协同不足，定点医院尤其是基层医院人员素质参差不齐，不便于DIP支付方式改革推进。

四是监管模式单一。基金监管多为事后监管、事后查处，事前、事中监管手段不足，处理能力滞后性凸显，时常陷于被动。

三、2024年工作计划

2024年工作总体思路是深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记考察江西重要讲话精神，紧紧围绕市局“四大理念”“五种作风”，聚焦医保改革、经办服务和基金监管，着力解决好群众“急难愁盼”问题。

（一）坚持示范带动，勇于攻坚克难。按照“六统一”“四最”和“标准化规范化”要求，深入完善“视频办”项目和12个基层医保服务示范点，规范办理流程，加大推介力度，最大化发挥“视频办”作用。全面推广落实“赣州惠民保”制度，加强宣传推广，做好征缴工作，确保完成目标任务。

（二）坚持医保改革，促进资源均衡。推动县级综合医院划片区对接帮扶基层医院，通过定期病案审核、政策培训等多种方式，提升基层医院信息、编码等业务水平，统筹发展、扬长补短，推动医保改革。

（三）坚持创新思路，全面提质增效。全面推进档案电子化管理，开发自动生成报账系统，完善电子档案系统平台，实现手工（零星）报销业务的信息化，缩短业务办理时限，提升工作质效。

（四）坚持统分结合，维护基金安全。依托垂管优势，积极探索片区执法，开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理，实行全覆盖式检查，加大对定点医药机构处罚力度，筑牢社保风险管理防线，维护社保基金安全。

（五）坚持党建引领，推动高质量发展。深化书香医保建设，大力弘扬“五种作风”，将党建与业务工作深度融合，做到党建工作与业务工作同研究、同部署、同落实，推动医疗保障事业高质量发展。