2024年上半年,信丰分局在市局及县委县政府的坚强领导下,始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示和考察江西重要讲话精神,始终聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标要求,严格按照省医保局“1253”工作思路,紧紧围绕市委深入推进“三大战略、八大行动”决策部署,不断强化“服务、创新、规范、安全”工作理念,大力倡导勤学、实干、担当、团结、清正之风,担当作为、克难奋进,扎实推进各项年度重点任务落地落实,各项工作取得明显成效。推出OCR智能化报销审核系统,创新做法登上江西日报、人民网等平台,得到群众好评,获江西省医疗保障局“医保有爱 赣出精彩”摄影展评活动二等奖。现将具体情况汇报如下:
一、上半年工作总结
(一)持续强化“规范”理念,在工作提质增效上再用力。提高站位,始终把政治方向放在机关建设的首位,凡事都从政治上考量、在大局下行事,坚持用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作,不断增强全体党员的“四个意识”,坚定“四个自信”、做到“两个维护”。坚持党建引领,严格落实党建工作主体责任,党组书记认真履行党建工作职责,积极配合县委第一巡察组巡察我局党组有关工作。深入开展党纪学习教育,坚持把政治理论学习作为支部党建工作的重要任务,落实“第一议题”制度,充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用,抓实抓好党支部政治理论学习,坚持“每月一讲”制度,将政治理论学习、业务学习、传统文学经典学习结合起来,提升学习实效,切实增强全体党员干部的纪律意识,提升党性修养。上半年,通过党组理论学习中心组学习、“三会一课”、主题党日坚持原原本本学、逐条逐句学习《中国共产党纪律处分条例》6次,开展专题研讨6次、理论学习中心组学习会6次、党组书记上党课2次、“每月一讲”6次,“书香医保”系列活动之读书分享会2次、讲故事比赛1次、演讲比赛1次,开展健康宣传、义诊等志愿服务活动2次,大力倡导“勤学、实干、担当、团结、清正”五种作风,积极营造比学赶超的氛围。
(二)持续强化“创新”理念,在医保重点工作上再发力。于2024年初在全省范围内率先推出OCR智能化报销审核系统,将手工(零星)报销办理时限缩短至10个工作日,推动医保数据可视、可用、可控、可溯,为参保人员提供更加优质高效的医保服务体验。通过电话、上门等方式向定点医疗机构解读集采、网采政策,提醒、指导有关工作,并将集采率、网采率结果应用到门诊统筹预算、考评金兑现、年度清算等工作,将我县药品和医用耗材集采、网采率提高至93.46%,有效保障群众就医权益。积极创新工作方法推进信息化标准化建设,截至目前,全县医保电子凭证激活率91.1%,结算率维持在40%以上;定点医疗机构脏数据治理控制在1%以内;移动在线支付二级及以上医院达到3家;电子处方二级及以上机构接入达到4家。
(三)持续强化“服务”理念,在经办服务能力上挖潜力。第一时间研究制定《信丰分局“高效办成一件事”推进方案》,确定落实新生儿“新生儿一件事”、职工“退休一件事”联办、医疗救助对象资助参保免申即享、“生育保险一次办”等事项“一件事一次办”实现路径。建立部门联动、服务一体、宣传同步协同机制,联合定点医疗机构,采取向新生儿父母发送提醒短信的方法,引导新生儿父母在“赣服通”“赣州医保”微信公众号等平台进行医保参保登记,线上审批,税务平台线上缴费,着力促成“新生儿出生一件事一次办”。联合民政、残联、乡村振兴等部门,通过动态监测、提前介入,建立定期数据传递机制,及时更新完善资助参保人员信息,通过乡镇联系群众收集银行账号进行退费处理,实现医疗救助对象资助参保免申即享,目前,已处理资助参保人员退费1105人,进一步夯实医疗资助保障体系。
(四)持续强化“安全”理念,在风险防范化解上提能力。开展“基金监管同参与,守好群众‘救命钱’”集中宣传月活动,通过在全县所有医疗机构、零售药店悬挂宣传条幅、设立展板、发放彩页海报等形式,广泛宣传基金监管政策,曝光各类欺诈骗保行为,强化参保人员法治意识、维权意识,鼓励群众积极参与打击欺诈骗保行动。密集调度打击欺诈骗保自查自纠工作,召开打击欺诈骗保自查自纠专项整治工作调度会3次,全领域、全覆盖、全动员开展专项整治自查自纠工作。上半年,追回医保基金及处罚金额合计522.9万元,同比增长463%,曝光11家定点医药机构。其中,176家定点医疗机构通过自查自纠主动退回违规使用医保基金232.9万元;174家定点医药机构按照医保协议追回医保基金及扣除违约金181.7万元;23家定点医疗机构接受行政处罚,退回医保基金及处罚114.6万元。
二、存在的主要问题
一是数据壁垒导致部门间共享困难。基层要实现部门数据共享还存在较大困难,一是信息系统未能完全打通对接,二是线下传递数据信息安全隐患较大,三是部门数据线下传递难以保证专人对接处理,安全快捷的数据传输渠道的建立困难重重。
二是“退休一件事一次办”存在阻碍。职工退休一件事为国家医保“高效办成一件事”清单,在实际推行过程中,由于社保部门有要求,线上办件不能走“赣服通”平台“一件事一次办”线上专区,需走其他渠道实现,而线下传递数据和办理由于对接、办理地点不一致和时效等问题,阻碍较大。
三是邮储、定点医院和湾区医保代办点业务量少。邮储银行、乡镇卫生院、村卫生室等地设置了医保服务代办点,在实际运行过程中,由于网上办理业务质效的不断提升、新增的邮储和医院代办点非其单位主责主业和居民习惯等原因,大部分代办点存在办件量不多甚至没有的情况,有必要据实调整。
三、下半年工作打算
紧紧围绕“高质量发展”这条主线,紧扣市局目标要求,突出“视频办”优化、档案电子化、手工(零星)报销信息化等重点工作,深入开展“大抓落实年”活动,奋力谱写信丰医保“第一等工作”崭新篇章。
(一)党建融合业务,深化党建引领。全面提升医保服务效能,将全面从严治党与业务工作深度融合,将党纪学习教育与工作落实相结合,推动医疗保障系统党风廉政建设落实落细。
(二)坚持示范带动,勇于攻坚克难。按照“六统一”“四最”和“标准化规范化”要求,深入完善“视频办”“OCR智能化报销审核系统”项目和12个基层医保服务示范点,规范办理流程,加大推介力度,最大化发挥“视频办”和“OCR智能化报销审核系统”作用。
(三)完善政策措施,提升服务效能。一是进一步梳理办事流程,研究推行省内医保关系转移接续事项“免填单免申请”,实现人员参保与省内医保关系转移接续一并办理。二是探索生育津贴支付“免申即办”,通过数据共享免参保人单位及个人申请、免提交办事材料,参保女职工结算生育医疗费用后,医保经办机构核定生育津贴支付数据,将生育津贴直接发放参保单位。
(四)丰富监管手段,维护基金安全。继续开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理,实行全覆盖式检查,加大医保基金的专项监督检查和日常监督,加强对定点医疗机构临床诊疗行为规范的引导,加大对定点医疗机构行政管理与处罚力度,强化事前、事中监管。
(五)做到治标治本,落实巡察整改。针对县委第一巡察组巡察我局党组反馈的问题,立足治标、着眼治本,深刻剖析、深挖根源,在此基础上,举一反三、标本兼治,一手抓整改落实,一手抓工作推进,持续深化和巩固本次巡察整改成果。