县应急管理局:

你局《关于对信丰西牛信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”一般高处坠落事故调查报告的请示》收悉。经审查，现批复如下：

一、原则同意事故调查组对信丰西牛信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”一般高处坠落事故调查报告的原因分析和事故性质的认定，该事故是一起安全责任事故。

二、原则同意调查组对事故责任单位和事故责任人的处理意见，请你局按管理权限移交有关部门（单位）依法进行处理。

三、原则同意事故调查组提出的事故防范措施建议，请有关部门（单位）严格落实报告中提出的各项整改措施，防止类似事故再次发生。

附件：信丰西牛信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”一般高

处坠落事故调查报告

                                 2023年10月21日

（此件主动公开）

附件

信丰西牛信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”

一般高处坠落事故调查报告

2022年12月31日14时55分许，信丰县德骏轩建筑有限公司发生1起高处坠落事故，造成1人死亡，经济损失约160万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，信丰县人民政府成立了由县应急管理局局长为组长，县发改委、县应急管理局分管领导为副组长，县应急管理局、县发改委、县监察委、县人社局、县总工会有关人员为成员的信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”事故调查组。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘查、查阅资料、收集相关证据、制作询问笔录等方式开展调查，查明了事故的经过、经济损失、人员伤亡情况和事故的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。

经事故调查组调查认定，信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”一般高处坠落事故是一起员工违章作业、企业安全管理缺失而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.信丰县德骏轩建筑有限公司。涉事项目分包单位。统一社会信用代码91360722MAC39WRD6K，成立于2022年10月18日，注册资本100万元，法定代表人：刘德兴，企业住所：信丰县嘉定镇城南大道南侧与105国道交汇处（中国赣州南部国际物流商贸城6-5栋0147号），经营范围：建设工程施工，太阳能发电技术服务等。该公司与信丰县荣雄新能源有限公司和赣州苏泰新能源有限公司分别签订了安装合作协议，就光伏设备安装达成了约定，但未规定合作时限。该企业为光伏项目安装实施企业，由其负责聘请安装工人，为安装工人发放工资。

2.信丰县荣雄新能源科技有限公司。涉事项目承包单位。统一社会信用代码913607223091884198，成立于2014年9月4日，注册资本100万元，法定代表人:曹志荣，企业住所：信丰县嘉定镇城南大道南部国际物流商贸城6-6栋0232室，经营范围：包括光能设备、光伏设备及系统开发等。2022年4月2日，国家能源局华中监管局给其颁发了《承装（修、试）电力设施许可证》（许可证编号：5-2-00037-2022），有效期2022年4月2日至2028年4月1日，许可类别和登记承装类五级、承修类五级、承试类五级。该企业将承包项目发包给信丰县德骏轩建筑有限公司。

3.赣州苏泰新能源有限公司。涉事项目发包单位。统一社会信用代码91360722MA39UAB60B，成立于2021年2月23日，注册资本500万元，法定代表人：赖金华，企业住所：信丰县大塘埠镇合兴村马路高组，经营范围：光伏设备及元器件销售，太阳能热利用产品销售等。该公司的光伏材料由上饶晶宝新能源有限公司（系上海晶坪电力有限公司子公司，统一社会信用代码91361125MABM62JT3X，法定代表人为邹志广，企业注册地江西省上饶市横峰县国道西路63号）负责提供。

4.刘春生，信丰县西牛镇旁塘村坝店组村民，涉事光伏项目屋顶出租方（房主）。

（二）天气情况

当日气象信息：2022年12月31日08时至2023年1月1日08时信丰城区降雨量为0毫米，极大风速为7.3m/s；信丰县西牛镇降雨量为0毫米，最高气温8.8℃，最低气温3.9℃，极大风速为9.8m/s

（三）事故现场勘察情况

刘春生房屋呈坐西向东方向，房屋为三层建筑，铁架棚顶部距地面高度15米左右。事故当天，安装工人（死者）陈荣飞位于三楼楼顶铁架棚顶部安装光伏板，铁架棚顶部距地面高度15米左右，死者坠落前位于厨房顶部边缘作业，死者坠落至一楼地面距屋檐2米处，据目击人陈述当时死者趴在地面，有一定意识。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2022年12月31日13时30分许，信丰县德骏轩建筑有限公司安装工人陈荣飞、王敬平、刘毓飞三人在信丰县西牛镇旁塘村村民刘春生家中三楼楼顶安装光伏板。陈荣飞负责安装水槽、王敬平在三楼楼面负责切割水槽，刘毓飞负责刷油漆。14时55分左右，陈荣飞正在三楼楼顶光伏铁架棚边缘处安装水槽，当时陈荣飞（未系安全带、安全绳、未戴安全帽）身体坐在铁架棚横梁架，双脚踩在突出在外的铁架横梁处作业，在作业过程中陈荣飞脚没踩稳不慎从三楼楼顶铁架棚上坠落至一楼水泥地面。现场工人王敬平、刘毓飞发现陈荣飞整个人坠落后，立即从三楼楼顶跑到一楼查看，发现陈荣飞趴在地上不能动弹，王敬平立即拨打了120急救电话和110报警电话，同时也拨打了公司负责人刘德兴电话，向他报告了事故发生情况。15时左右刘德兴以电话形式告知了信丰县荣雄新能源科技有限公司法人代表曹志荣事故情况。过了大约5分钟陈荣飞开始有点意识，说全身好痛，叫王敬平、刘毓飞帮他转个身，王敬平两人叫他不要动，以免造成二次伤害。过了15分钟左右，陈荣飞意识更清醒了，叫王敬平、刘毓飞两人帮他翻个身，于是王敬平、刘毓飞合力帮陈荣飞翻过身后（但陈荣飞全程一直在喊痛），让其躺在原地等救护车来，过了20分钟左右信丰县人民医院120救护车赶到现场，王敬平和刘毓飞协助医生将伤者陈荣飞抬上救护车，刘毓飞随同救护车一起将陈荣飞送往信丰县人民医院救治。当日16时41分信丰县人民医院宣布陈荣飞抢救无效死亡，死亡原因为高处坠落引起的中枢性呼吸循环衰竭。

（二）人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡（死者陈荣飞，男，34岁，身份证号码：36072219890327xxxx，江西省信丰县大阿镇西江村人，为信丰县德骏轩建筑有限公司光伏板安装工人）。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，核定事故造成直接经济损失约160万元。

（三）事故接报和核查处置情况

1.涉事企业报送情况。2022年12月31日14时56分许，信丰县德骏轩建筑有限公司刘德兴接到安装工人王敬平电话，得知陈荣飞从刘春生家中三楼楼顶坠落受伤，直至当天晚上19时死亡，刘德兴只向公安110电话、120电话报警求助，均未向属地政府西牛镇人民政府、信丰县人民政府、行业主管部门县发改委以及县应急管理局报告该起事故信息。在事故当天15时左右刘德兴以电话形式告知了信丰县荣雄新能源科技有限公司法人代表曹志荣，曹志荣未向任何部门和属地政府报告事故情况。

2.信丰县应急管理局接报处置情况。事故发生当天信丰县应急管理局未接到相关企业和部门、属地政府的任何事故信息报送。2023年1月1日14时30分许，信丰县应急管理局值班员林文生、卢良禄接到陈荣飞胞兄电话举报，称其弟陈荣飞于2022年12月31日在西牛镇旁塘小学西南50米农房安装光伏发电板高处作业坠亡，值班员立即将该值班信息向值班领导郭红平报告。郭红平电话问冯国栋是否知道这个情况，冯国栋马上和西牛镇人民政府了解情况，西牛镇人民政府反馈陈荣飞是在刘春生自建房三楼楼顶安装水槽时不慎从三楼楼顶摔下，属意外死亡，信丰县应急管理局要求西牛镇人民政府做好善后处理，因假期放假未直接派人去现场核实了解情况。

2023年1月3日下午上班后，信丰县防灾减灾中心主任冯国栋将举报信息微信告知信丰县应急管理综合行政执法大队大队长刘国祥，要求其前往西牛和信丰县荣雄新能源科技有限公司核实了解情况。

2023年1月4日，刘国祥等3人前往西牛镇人民政府和信丰县荣雄新能源有限公司核查了解情况，并现场督促信丰县荣雄新能源有限公司全力做好善后工作。对信丰县荣雄新能源科技有限公司法定代表人曹志荣、信丰县德骏轩建筑有限公司法定代表人刘德兴分别进行调查。信丰县应急管理局工作人员初步认定为该起事件属于意外死亡事件，不需要纳入生产安全事故统计范畴，所以未向市应急管理局和事故直报系统报送该事件。也未形成正式书面核查材料，只是在2023年1月28日向市应急管理反映了关于该事故举报核实情况报告。

3.属地政府西牛镇人民政府和行业主管部门县发改委接报情况。信丰县西牛镇人民政府和发改委均未接到该起事故信息报告情况。

（四）事故善后处理情况

为处理好善后事宜，信丰县应急管理局、西牛镇人民政府先后三次督促信丰县德骏轩建筑有限公司、信丰县荣雄新能源科技有限公司做好死者家属赔偿事宜。经属地西牛镇人民政府和相关部门协调，信丰县荣雄新能源科技有限公司于2023年6月26日与家属达成了赔偿协议，赔偿金支付到位，死者家属情绪总体平稳，确保了社会稳定。

三、事故原因分析

（一）事故原因

1.直接原因

死者陈荣飞安全意识淡薄，未采取任何安全措施（未佩戴安全带、安全绳、未佩戴安全帽）的情况下，在三楼楼顶进行光伏板安装作业，不慎从三楼楼顶坠落受伤致死。

2.间接原因

1.现场作业安全管理缺失。信丰县德骏轩建筑有限公司在组织户外高处作业过程中，未安排安全管理人员和监护人员现场指挥。

2.安全管理制度未建立。信丰县德骏轩建筑有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，未成立安全生产管理机构，未落实安全生产责任制、安全管理制度和操作规程等安全防范措施。

3.安全培训教育不到位。信丰县德骏轩建筑有限公司未对安装作业人员进行安全技术交底和安全培训教育，未按要求进行隐患排查治理，未能及时发现和消除事故隐患。

4.统一协调管理不到位。信丰县荣雄新能源科技有限公司未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现和督促整改安全问题。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）信丰县德骏轩建筑有限公司

1.作为项目安装施工企业，未认真履行企业安全生产主体责任，未成立安全生产管理机构或配备安全生产管理人员，未落实全员安全生产责任制，未对安装作业人员进行安全技术交底和安全培训教育，未安全要求进行隐患排查治理 ，未能及时发现和消除事故隐患。

2.现场安全管理不到位。作业现场未安排安全管理人员和现场专人指挥，未发现作业人员未按要求佩戴安全带、安全帽等劳动防护用品，违规在屋顶进行安装作业。

3.未及时、如实报告生产安全事故。企业主要负责人刘德兴未在事故1小时内向当地政府和有关部门报告事故。

（二）信丰县荣雄新源科技有限公司

1.对分包施工单位缺乏有效的管控措施。作为项目承包单位，履行承包施工管理职责缺位，未落实承包单位安全生产主体责任，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，未开展定期安全检查，未及时和督促整改安全问题。未派出安全管理人员专门协调检查。

2.未及时、如实报告生产安全事故。企业主要负责人曹志荣在收到分包单位负责人刘德兴报告后，未在事故1小时内向当地政府和有关部门报告事故。

（三）赣州苏泰新源有限公司。作为项目实际发包单位，未对项目承包单位安全技术交底，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，未定期对项目承包单位安全生产相关情况开展监督检查，及时发现安全问题。

（四）有关部门和属地政府

1.西牛镇人民政府。作为涉事项目属地政府，属地安全管理责任落实不到位，未加强对辖区屋顶光伏发电项目的日常监管和安全监管。对生产安全事故善后处理工作落实不力，未及时有效跟踪督促涉事企业做好事故善后工作。

2.信丰县发改委。作为全县屋顶光伏发电项目行业主管部门，未及时掌握涉事项目建设情况，未按照 《信丰县人民政府办公室关于规范屋顶光伏发电项目建设管理的通知》（〔2022〕52号）文件要求，加强涉事项目安全监管，未及时发现本行业领域生产安全事故。

3.信丰县应急管理局。工作人员业务不熟悉，对生产安全事故认定标准掌握不准，导致事故核查核实不准。

五、有关人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.陈荣飞，男，信丰县德骏轩建筑有限公司安装工人。违章作业、冒险蛮干进行登高作业，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不追究其责任。

2.刘德兴，男，信丰县德骏轩建筑有限公司法人代表。光伏安装项目实施企业安全生产第一责任人。履行安全生产法定工作职责不到位；作为该安装作业的直接管理人员未到岗履职，未对安装作业人员进行安全技术交底、安全生产教育和培训；未按要求进行隐患排查治理，未能及时发现和消除事故隐患；未及时如实报告生产安全事故，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[1]、第一百一十条[2]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条[3]、第三十六条[4]的规定，由县应急管理局依法给予行政处罚。

3.曹志荣，男，信丰县荣雄新能源科技有限公司法人代表，项目实际承包单位主要负责人，未认真履行生产经营单位安全管理人员安全生产工作职责，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题督促整改，未及时如实报告生产安全事故，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百零三条[5]、第一百一十条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条的规定，由县应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对有关责任单位的处理建议                   

1.信丰县德骏轩建筑有限公司未认真履行安全生产主体责任，未成立安全生产管理机构、未严格落实安全生产责任制、安全管理制度和操作规程等安全防范措施，未对作业人员进行专门的安全生产教育和培训，未按要求进行隐患排查治理，现场管理不到位，未及时如实报告生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[6]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条的规定，建议由信丰县应急管理局依法给予行政处罚。

2.信丰县荣雄新能源科技有限公司未落实承包单位安全生产主体责任，未对分包单位的安全生产工作统一协调、管理，未开展定期安全检查，未及时和督促整改安全问题，未派出安全管理人员专门协调检查，未及时报告生产安全事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[7]和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条的规定，建议由信丰县应急管理局依法给予行政处罚。

3.赣州苏泰新能源有限公司未对项目承包单位安全技术交底，未对承包单位或项目施工单位安全生产工作统一协调、管理，未定期对项目承包单位或项目施工单位安全生产相关情况开展监督检查，及时发现安全问题。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条规定，建议由信丰县应急管理局依法给予行政处罚。

（三）其他建议

1.西牛镇人民政府。落实安全生产属地管理不到位，对辖区内屋顶光伏安装项目的安全隐患监管和检查工作不到位，对事故善后处理工作落实不力，未及时有效跟踪督促涉事企业做好事故善后工作，建议向县安委会作出深刻书面检查。

2.信丰县发改委。要加强对全县屋顶光伏发电项目综合监督管理，加大对违反安全生产法律法规、发生生产安全事故的安装企业实施信用惩戒。

3.信丰县应急管理局。要深刻汲取该起事故教训，进一步加强有关业务人员业务知识学习和教育培训，切实提升工作人员业务能力水平。

六、事故整改和防范措施

1.落实企业安全生产主体责任。信丰县德骏轩建筑有限公司和信丰县荣雄新能源科技有限公司必须严格落实企业安全生产主体责任，成立安全生产管理机构；建立健全企业安全管理各项规章制度；严格落实安全生产责任制、安全管理制度和操作规程等安全防范措施；强化从业人员培训教育，认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，提高从业人员素质；强化隐患排查治理，加强现场安全管理，消除事故隐患。

2.加强现场作业安全管理。各生产经营单位要强化登高等特殊作业员工安全培训教育，加强现场作业安全管理，健全完善操作规范和安全管理制度，严禁恶劣天气下进行露天作业，严禁无专人指挥进行高处作业，不得无证上岗，杜绝“三违”行为。

3.严格落实属地管理职责。各乡（镇）要举一反三，加强辖区屋顶光伏发电项目建设的摸排，切实摸清底数。加强对辖区屋顶光伏发电项目的日常监管和安全监管，督促各安装服务企业要切实履行企业主体责任，强化建设安装使用过程的安全管理，加强隐患排查治理力度，确保辖区内企业安全生产，坚决防范同类事故重复发生。

4.严格监管执法。各乡（镇）、各部门要深刻汲取信丰县德骏轩建筑有限公司“12·31”一般高处坠落事故教训，举一反三，全面组织农村领域光伏安装等相关施工项目隐患排查治理，对存在严重违法违规行为和重大安全隐患的企业要严格落实停产整顿、上限处罚、关闭取缔和严厉追责“四个一律”措施，及时消除各类事故隐患。