4月30日，赣州市医疗保障局信丰分局召开“信丰县2023年医保基金监管工作”新闻发布会，详细介绍了2023年全县医保基金监管工作情况并回答记者提问。
据介绍，2023年，赣州市医疗保障局信丰分局始终坚持以人民为中心的发展思想，不断减轻群众就医负担、增进民生福祉，着力解决人民群众医疗保障领域的急难愁盼问题，更好满足人民群众对于医疗保障的需要。全县共有定点医药机构233家，定点乡镇卫生院所属的定点村卫生所（室）共249家。2023年，县妇保院、德茂骨伤科两家医院接受了省飞检，康宁、宁静两家精神病医院接受了省里专项检查，中医院、信丰赣泥医院、虎山乡卫生院三家医院接受了市交叉检查，其余医院实现了定点医药机构的全覆盖检查，确保全县医保基金规范、有序、安全运行。
县融媒体记者问：定点医疗机构、定点药店和基本医保参保人员的哪些行为属于欺诈骗保行为？
赣州市医疗保障局信丰分局党组书记、局长徐海诚答：涉及定点零售药店的欺诈骗保行为有：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，为非定点医药机构提供刷卡记账服务，为参保人员虚开发票、提供虚假发票等行为。
涉及参保人员的欺诈骗保行为有：伪造医疗服务票据，将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医，非法使用医疗保障身份凭证，倒买倒卖非法牟利等行为。涉及定点医院的欺诈骗保行为有：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，为非定点医药机构提供刷卡记账服务，挂名（冒名顶替）住院，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等行为。
县融媒体记者问：对违法违规使用医保基金行为的定点医药机构和参保人进行投诉举报的渠道有哪些？
赣州市医疗保障局信丰分局党组成员、副局长罗振华答：投诉渠道主要有三条：1、电话投诉（赣州市医保局信丰分局投诉举报电话：0797-3330361）；2、信函投诉（邮寄地址：信丰县府前路行政服务中心赣州市医疗保障局信丰分局523办公室）；3、当面举报进行投诉举报。
县融媒体记者问：医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，请问医保局将采取哪些监管措施确保医保基金使用安全高效？
赣州市医疗保障局信丰分局党组成员、副局长罗振华答：医疗保障基金使用涉及主体多，包括了医保经办机构、定点医药机构、参保群众等，使用链条长，风险点多。尤其是有些违法、违规使用医保基金的行为，隐蔽性强，这些特点都增加了监管难度。下一步，我局将进一步加大医疗保障基金监管工作力度。一是全面夯实“三位一体”的工作机制，充分发挥医保行政部门基金监管的主导作用，筑牢医保经办机构基金监管的第一道防线，深化医保基金监管智能监测成果运用，推动“两库”内涵动态优化，夯实智能监管和社会监管业务机制，打好监管“组合拳”。二是科学制定年度稽核检查工作计划，明确频次重点，细化考核指标，加强业务培训，推进全县稽核检查和第三方驻院代表巡查工作。三是不断强化“安全”工作理念，持续巩固医保基金监管高压态势，联合多部门聚焦重点领域开展专项治理，深入开展打击欺诈骗保专项整治，落实“网格化”管理机制。重点加强门诊慢特病、职工门诊统筹、异地就医、DIP支付方式改革、民营医院等领域的监管。畅通举报投诉渠道，全面推进举报奖励制度的落实，营造全社会共同参与的基金监管氛围。四是大力实施“规范监管”强基计划，稳步推进医保基金监管信用体系建设，健全考核评价体系，扎实开展信用评价并根据评价结果对两定医药机构实施分级分类管理。推进执法规范化建设，落实行政执法“三项制度”，着力提升基金监管工作质效和医保基金监管干部拒腐防变能力，营造风清气正的基金监管环境。
