2020年，按照省、市统一部署，紧紧围绕医保工作目标任务，以服务民众为核心，进一步开展对定点机构稽核审查工作，严厉打击欺诈骗保行为，督促各定点医疗机构进一步规范使用医保基金，现将今年来稽核工作汇报如下：

一、 基本情况

3月份审查2019年5月-12月市医保局智能审核系统异常数据，核实整改异常数据下发5332条，核实异常3072 条，违规金额361244.23元（其中生育保险违规金额6350.16元）。

5月份打击欺诈骗保专项治理自查自纠工作定点医疗机构共发现问题条数共计96820条，涉及医保基金167.818万元（三级医院46982条，共计 6.87万元，二级医院10309条，共计39.7802万元，一级及以下医院39529条，共121.16万元），定点药店共计违规金额3.14371万元。涉及违规金额追回至医保基金账户。

8月份我局开展了打击欺诈骗保抽查工作，对全县30定点医疗机构进行抽查检查，查实29家，涉及违规金额共21.31万元。涉及违规金额追回至医保基金账户。

9月份省交叉检查组对我县5家定点药店，2家定点医院进行检查，查实违规金额共11.64万元，其中定点药店共10.18万元，定点医院共1.46万元。涉及违规金额追回至医保基金账户。

截止11月份，审查1-11月市医保局智能审核系统异常数据，异常数据下发 2180条，核实异常1019 条，核实违规金额93644.12元。打击欺诈骗保专项治理处理违规“两定机构”涉及金额127.01万元，其中追回基金本金及违约金116.42万元，行政处罚罚款255.51万元。

二、工作措施

1.局主要领导高度重视，召集所有定点机构主要负责人召开定点机构打击欺诈骗保专项治疗动员大会，举办业务培训2场。

2.多媒介多渠道进行打击欺诈骗保方面内容宣传。发放宣传折页1000余份，宣传标语及举报有奖“广告”共800余份。

3.局主要领导亲自组织队伍到乡镇基层医院进行调研，指导以及督促定点机构自查自纠并及时整改。

4.提高执法力量，目前我局有30人考取了执法证，目前在编人员占比率达100%，在县级医保部门我局排位靠前。

5.加强执法培训。目前我局组织所有干部职工开展执法工作业务培训共2场次。

6.建立社会监督制度，鼓励群众对欺诈骗保违规行为进行举报，经查情况属实则对举报人予以奖励。

三、存在的问题

1.定点机构部分违规行为标准尚不明确，如低标准入院、过度检查等标准存在一定的争议。

2.行政执法程序需进一步规范。执法全过程记录方面文字记录和音像记录资料的记录，保管、制作入卷方面还不够规范，特别是音像记录资料入卷的不多。

3.医保行政执法需统一标准，目前在不断摸索和完善。重大行政执法决定法制审核方面，涉及法制审核的范围、内容和程序有待进一步细化、明确。

4.医保行政执法需更加完善的法律法规。医疗保障局为新成立局，之前对医保基金的监管主要为协议监管。在行政执法方面，存在法律不健全因素，目前执法依据主要为《中华人民共和国社会保险法》，在日常执法工作中，医保领域尤其是基金监管方面需要更加细化的法律法规作为行政执法和处罚依据。

5.稽核队伍不健全，目前专职稽核工作人员只有4人，在编人员仅有2人。其中医学专业人员2人，无计算机、财务等专业人才。在开展随机检查及专项检查中存在人员严重不足的问题。

四、下一步工作计划

进一步提升稽核总体业务水平，总结经验、克服困难、不断创新、提质提效。

1.健全经办机构管理体制，加强工作效率，提高工作质量。

2.充实专职稽核执法人员，让稽核工作进一步提升质效。

2.加强对定点医药机构的监管，控制不合理费用的增长。

3.督促定点机构整改，规范医保基金的使用。

4.进一步强化行政执法培训。加强法律知识学习，提高法律素养和业务能力，做到规范执法和依法执法。

5.进一步建立完善“三项制度”，强化执法队伍作风建设。学习其他单位经验，进一步明确行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核的内容、范围、程序、方式，规范执法制度建设。

6.加强联合执法。与卫健、市场监督、药监等部门联合执法，创新医保监管模式。

                               信丰县医疗保障局

                             2020年12月1日