2021年，按照省、市统一部署，认真落实中央领导同志关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，紧紧围绕医保工作目标任务，以服务民众为核心，进一步开展对定点机构稽核审查工作，严厉打击欺诈骗保行为，督促各定点医疗机构进一步规范使用医保基金，现将今年来稽核总结如下：

一、基本情况

截止10月底共核实智能审核异常数据2181条，涉及总金额为169350.31元，核实违规条数为597条，核实违规金额80046.09元。对全县37家定点医院进行了全覆盖检查，查处违规医保基金121.4万元，行政处罚4例，行政罚款20.51万元，落实举报奖励合计1544元。

二、工作措施

1.加强打击欺诈骗保宣传培训。我局在打击欺诈骗保宣传月期间发放宣传海报、举报有奖“广告、宣传标语各429份及宣传折页2176份。让广大群众共同参与监管，宣传期间，收到举报2例，查实2例。同时开展《条例》学习与培训，今年来举行了多次定点医药机构的集中学习与培训，进一步增强了两定机构的法律意识。

2.年终考评与清零行动同步进行。组织开展各定点医疗机构与零售药店开展省市统一部署的清零行动自查自纠工作，同时将清零行动与年终考评结合，不断提升医保定点医药机构严格执行医疗保障法律法规和政策的能力水平。"

3.打击欺诈骗保专项治理。制定我县打击欺诈骗保专项治理方案，与卫健委、公安部门联合开展检查，着重针对“三假”进行整治。

4.今年6月开始积极与市局有关职能审核系统上线事项对接，与7月份正式开始运行，按照市局要去每周对疑似数据进行复审和现场稽核核。

5.交叉检查与飞行检查。8月份，参与并迎接了市局组办的市级交叉检查，我县共由6家医院5家药店接受检查，市局于10月份将检查数据移交至我局，现正在进一步核实。

6.“回头看”专项整治。制定了我县乡镇卫生院及一级民营医院“回头看”专项整治方案，加强了对医药机构“三假”及其他违规违规行为的整治。

三、存在的问题

1.定点机构部分违规行为标准尚不明确，如低标准入院、过度检查等标准存在一定的争议。

2.行政执法程序需进一步规范。执法全过程记录方面文字记录和音像记录资料的记录，保管、制作入卷方面还不够规范，特别是音像记录资料入卷的不多。

3.稽核队伍不健。全在开展随机检查及专项检查中存在人员严重不足的问题，在领导的关心支持下近期充实了稽核队伍，为监管增加了力量。

四、下一步工作计划

进一步提升稽核总体业务水平，总结经验、克服困难、不断创新、提质提效。

1.健全经办机构管理体制，加强工作效率，提高工作质量。

2.加强对定点医药机构的监管，控制不合理费用的增长。

3.督促定点机构整改，规范医保基金的使用。

4.进一步强化行政执法培训。加强法律知识学习，提高法律素养和业务能力，做到规范执法和依法执法。

5.进一步建立完善“三项制度”，强化执法队伍作风建设。学习其他单位经验，进一步明确行政执法公示、执法全过程记录和重大行政执法决定法制审核的内容、范围、程序、方式，规范执法制度建设。

6.加强联合执法。与卫健、市场监督、药监等部门联合执法，创新医保监管模式。

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